Fiche d'adressage · Consultation d'hémato-génétique

Chaque vendredi matin · Couples à risque d'avoir un enfant atteint d'une hémoglobinopathie (drépanocytose, thalassémie), avant ou pendant la grossesse

Médecin qui adresse

Nom, spécialité

Cabinet, adresse

Téléphone

Courriel

Personne 1

Nom, prénom, date de naissance

Origine familiale

Hémogramme (VGM, TCMH), ferritine, date

Trait drépanocytaire (AS)

HbC

HbE

HbD-Punjab

HbO-Arab

β-thalassémie (HbA2 > 3,5 %)

α0-thalassémie

α+-thalassémie

Drépanocytose ou thalassémie connue

Non testé·e

Personne 2

Nom, prénom, date de naissance

Origine familiale

Hémogramme (VGM, TCMH), ferritine, date

Trait drépanocytaire (AS)

HbC

HbE

HbD-Punjab

HbO-Arab

β-thalassémie (HbA2 > 3,5 %)

α0-thalassémie

α+-thalassémie

Drépanocytose ou thalassémie connue

Non testé·e

Grossesse

Date des dernières règles ou datation échographique

Semaines d'aménorrhée à ce jour

Avant la grossesse: rendez-vous au prochain vendredi disponible

Grossesse de moins de 12 semaines: priorité: le délai permet une biopsie de trophoblaste

Grossesse de 12 semaines ou plus: urgence: appeler le jour même, l'amniocentèse reste possible

Joindre

Hémogrammes et ferritines des deux parents

Analyses de l'hémoglobine (HPLC ou électrophorèse)

Analyse ADN des gènes α si faite

Antécédents familiaux, enfant déjà atteint

Envoi

Envoi: par votre canal sécurisé habituel, ou demande de rappel sur trevor.coachdrepa.no/pro/hemoglobinopathies

Document médical confidentiel, à transmettre par un canal sécurisé. Coach Drépano · Trévor · généré le 30.09.2026.